Questionário Doenças Cardiovaculares e/ou Renais com complicações cardiovasculares ou renais

1. Dados Pessoais

Nome Completo *

O nome é obrigatório.

Telefone Principal *

Telefone principal inválido ou vazio.

Telefone Secundário

Endereço

CEP *

CEP é obrigatório.

Rua *

Rua é obrigatória (preenchimento automático via CEP).

Nº *

Numero é obrigatório.

Bairro *

Bairro é obrigatório (preenchimento automático via CEP).

Cidade *

Cidade é obrigatória (preenchimento automático via CEP).

UF *

UF é obrigatória.

Informações Clínicas

Data de Nascimento * Idade: -

Data de nascimento é obrigatória.

Gênero *

O gênero é obrigatório.

Peso (kg) *

Peso é obrigatório e deve ser um valor válido (use vírgula).

Altura (cm) *

Altura é obrigatória e deve ser em centímetros (apenas números).

IMC Calculado

Profissão *

A profissão é obrigatória.

2. Histórico de Saúde

Teve alguma destas patologias/ procedimentos? *

Infarto , stent ou cirurgia cardiaca

AVC/Derrame cerebral

Obstrução arterial e / ou carotida

Doença renal crônica

Nenhuma

Selecione ao menos uma opção.

Tem algum documento ou exame que comprove sua doença? *

Sim

Não

Esta resposta é obrigatória.

3. Condições Adicionais

Possui alguma doença abaixo*

Diabetes Tipo 1

Diabetes Tipo 2

Obesidade

Doenças neurodegenerativas (Alzheimer, Pankinson, esclerose múltipla, etc)

Doença Renal Crônica

Depressão ou/e Bipolaridade

Pancreatite crônica e aguda

Hepatite

Nenhum

Outro

Tem ou ja teve câncer ? *

Sim, tenho câncer

Sim, Ja tive a mais de 5 anos

Sim, Ja tive a menos de 5 anos

Nunca tive

Esta resposta é obrigatória.

ENVIADO COM SUCESSO

Obrigado por sua participação. Caso você atenda aos critérios do estudo, entraremos em contato em breve com os próximos passos.

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